こんな症状があったら

「小児尿路感染症と膀胱尿管逆流」
【尿路と尿路感染症】
尿路とはおしっこを作る腎臓、尿を体の中にためておく膀胱、その間を結び尿を腎臓から膀胱に運ぶ尿管、尿を膀胱から体の外に出す通り道である尿道からなっています。

尿路感染症は細菌（ばい菌）が体外から尿道を通って、尿路に侵入し繁殖することによっておこります。菌の侵入が膀胱までにとどまれば熱の出ない無熱性尿路感染（大人でいう膀胱炎）といい、菌が腎臓まで達すると、38度以上の高い熱を伴う、有熱性尿路感染（大人でいう腎盂腎炎）となります。
ここで述べる尿路感染とは、主に有熱性尿路感染のことです。有熱性の尿路感染症は入院が必要なほど重症化してしまうことが珍しくありません。さらに、腎臓にとりついたばい菌はこどもの腎臓に傷をつけ（これを腎瘢痕といいます）、その機能を落として行ってしまいます。

【有熱性尿路感染症と尿路の先天異常】
有熱性尿路感染は一歳未満では男の子に、一歳以上では女の子の方に多いですが、いずれの場合にもその背景には尿路の先天異常のある場合が多く、その場合尿路感染症は再発しやすくなます。代表的な先天異常としては次のようなものがあります。
　１）膀胱尿管逆流症
　２）先天性の水腎症
再発する尿路感染により腎臓の機能が落ちていくのを防ぐためには、有熱性尿路感染症を繰り返すお子さんでは超音波検査と膀胱造影検査によりこのような異常の有無を確認しておくことが勧められます。膀胱造影検査を受けさせるのには少し覚悟が入りますが、感染を繰り返して腎臓が傷ついていくまで検査を受けないのもやはり避けたいところです。
また、尿路感染をまだ起こしたことがない子供でも、超音波検査で腎臓にはれが認められる場合には逆流がその原因となっている場合があり、検査をおすすめする場合があります。

【膀胱尿管逆流とは】
尿管と膀胱のつなぎ目は、いったん腎臓から膀胱におりてきた尿がまた腎臓に戻らないようにする弁の機能を持っており、ばい菌が膀胱の中にいても普通は腎臓まで達することはありません。膀胱尿管逆流症とは、この弁機能が未成熟なために膀胱の中の尿が腎臓の方に逆流することで、腎盂腎炎を発症しやすく腎臓にダメージを与えていきます。

【二次性の逆流】
また、元来つなぎめの異常がなくても、異常な排尿習慣や膀胱の神経疾患のために膀胱の中の圧が異常に上昇しておこる逆流もあり二次性の逆流と呼ばれます。その場合は排尿そのものの管理が重要です。

【診断方法】
排尿時膀胱尿道造影
膀胱の中に造影剤を入れて行うレントゲン検査です。この検査により逆流の有無とその程度がわかります。

【RI（アイソトープ）検査 】
腎臓のシンチグラフィー（略して腎シンチ）ともいいます。造影検査で逆流があることがわかった場合に、左右の腎臓の大きさと、腎臓についた傷（腎瘢痕）の有無の診断のために行います。

【治療方針について】
治療方針はこどもの年齢、逆流の程度、尿路感染症の頻度と重症度、腎臓へのダメージの程度とその進行、保存的治療の経過、などを総合して考えていきます。
１）保存的治療法
多くの場合こどもが成長するとともに尿管と膀胱のつなぎ目は成熟し、逆流の程度は軽減していきます。そこで、造影検査を１、２年おきに繰り返して経過を見ていくことになります。逆流がある間は、有熱性尿路感染の発症を防ぐために抗生物質を長期間にわたって一日一回少量服用します。それでもその予防効果を乗り越えて尿路感染を起こしてしまう場合には手術療法が勧められます。
２）手術療法
下腹部に約4-6cmの横切開をおき、尿管と膀胱をつなぎ直す手術です。
対象は、1)逆流の程度が強いとき、2)予防的抗生剤を投与しても重症の尿路感染症を発症するとき、3)腎臓へのダメージが大きいときです。保存的治療法で、中程度の逆流が最後まで残存した時にも考慮する場合があります。最近はおなかを切らずにおこなう腹腔鏡下手術も選択されることがあります。
３）内視鏡手術
尿管と膀胱のつなぎ目に補強剤を内視鏡下に注射する方法です。つなぎ直す手術よりも根治性に劣り、麻酔は必要ですが、傷が残らずすぐに退院できますので開腹手術よりもはるかに簡単です。

「包茎（ほうけい）」
【包茎とは】
包茎とは陰茎先端（いんけいせんたん）の亀頭部（きとうぶ）が包皮（ほうひ）で被われて亀頭が露出していない状態をいいます。包皮は外板（がいばん）と呼ばれる外から見える皮膚の部分と、内側に折り返している内板（ないばん）と呼ばれる部分からなります。 乳幼児期は内板と亀頭はくっついていて皮膚がはっておらず、折り返しの部分（包皮口、ほうひこう）が生理的に狭くなっています。

【包茎の原因】
生まれたばかりの男の子は全くむけない状態が正常で、いつむけるようになるかは子供によって様々です。4-5歳になると亀頭が見えるまでむけることも多いですが、最終的にはほとんどの男性では陰茎が成人のサイズになった段階で包皮と亀頭の癒着（ゆちゃく）が解除されて包皮をむいて亀頭を露出できるようになります。日本人の陰茎形態の変化につ いての調査結果では、亀頭がほぼ露出する割合は6ヶ月未満では５％未満ですが、３−４歳では約半数にちかづき、11-15歳で７割を超えます。

【診断・検査】
大部分の小児の包茎は正常な発達過程ですが、平均よりもむけにくい場合に受診される男児は多いです。それ以外の症状としては、包皮が赤く腫れる「亀頭包皮炎 きとうほうひえん」、尿がスムースにでず包皮がふくらむ「バルーニング」があります。また、包皮をむいた後にもどらなくなること を「かんとん包茎」といいますが、これは至急に受診が必要です。特別な検査はありませんが、「埋没陰茎 まいぼついんけい」といわれる特殊なタイプのものは区別する必要があります。

【治療】
包茎の手術は環状切除（かんじょうせつじょ）といって余った内板をリング状に切除して残った皮膚を縫い合わせます。ユダヤ人やイスラム教徒には幼児期に包茎を手術する習慣がありますが、日本人を含む他の民族には元々その習慣はなく、文化的、歴史的背景に大 きく影響されています。たとえば、包茎手術を受けている成人男性はイギリスで６%に対しアメリカでは75％です。また、ほとんどのアジア諸国では20%以下ですが、韓国は80%以上です（2007年のWHO）。日本人の文化的背景では小児期の包茎手術の治療基準は医学的な ものだけです。元にもどせないかんとん包茎、包皮が硬くなり成長してもむけない場合がこれにあたります。

バルーニングは手術またはステロイド軟膏治療のいずれかを選択可能です。また成人後の真性包茎（しんせいほうけい）は日本でも文化的な理由で手術が行われます。亀頭包皮炎は陰茎の発達過程である2-5歳ころに発生しますが、必ずしも包茎の治療が必要な理由にはなり ません。尿路感染症（にょうろかんせんしょう）のお子様に対する包茎手術は米国ではすすめられていますが、日本では以上のような背景より議論の分かれるところです。埋没陰茎は通常の環状切除をしてはならず、小児泌尿器科専門医に相談していただくことが望ましい疾患です。

「急性陰嚢症」
陰嚢（いんのう）内が痛む病気には、精巣捻転（せいそうねんてん）、精巣上体炎（せいそうじょうたいえん）（別称：副睾丸炎（ふくこうがんえん））、精巣垂（せいそうすい）や精巣上体垂（せいそうじょうたいすい）などの捻転、および精巣炎などがあります。これらはいずれも比較的急速に発症するために急性陰嚢症と呼ばれます。また、そけいヘルニア（脱腸）を陰嚢の症状とあやまる場合もときにあります。
精巣捻転は、精巣がそれにつながる精索（せいさく）を軸としてねじれて血管が締め付けられるため、精巣が壊死する病気です。思春期前後の青少年に多く、寝ているときに発症することが多いのが特徴です。激しい陰嚢部痛で始まり、次第に陰嚢内容が腫れてきます。吐き気や嘔吐（おうと）を伴うこともあり、症状が正確に伝えられない年少児では、「おなかが痛い」という訴えのために見落とされることがあります。6〜12時間以内に血液の流れを回復しないと精巣は壊死（えし）しますので、発症早期の診断治療が重要で医師や患者がこの疾患を念頭におくことが重要です。
診断はドップラー超音波検査という方法で精巣への血流の流れが低下していることを確認することです。下にのべる精巣上体炎や精巣垂あるいは精巣上体垂捻転などとの鑑別が必要ですが、診断が確実でない場合は緊急手術がすすめられます。
治療は、ねじれた精索を戻して血液の流れを回復させて精巣を陰嚢内に固定することで、緊急手術として行われます。時間が経過して精巣がすでに壊死に陥っている場合は、精巣を摘出します。残った健康な側の精巣も今後ねじれないように同時に固定する場合も多いです。

精巣上体炎（副睾丸炎）は、精巣の横にある精巣上体（副睾丸）に炎症がおこって腫れることです。「精巣が腫れている」という訴えの方も多いですが、精巣の横に硬いシコリが触れます。ドップラー超音波検査で、正常な精巣と血液の流れが増加している腫大した精巣上体が認められます。 成人では、尿道や前立腺の細菌感染が精管を伝わって、精巣上体まで及んだ時に発症します。痛みと発熱を伴い急激に発症することが多いのが特徴です。また、症状に乏しく精巣上体に痛みのないシコリを触れるときには、結核性のものもあります。治療は、抗菌薬の投与を感染が完全に治るまで行います。また、陰嚢内の痛みのないシコリは精巣の癌のことがありますので、放置せず泌尿器科に受診することが必要です。
小児でも精巣上体炎になることがあり、上に述べた精巣捻転との区別が非常に重要ですが、やはりドップラー超音波検査が役にたちます。小児の場合は成人のように尿の感染がみとめられない原因不明のものが多いですが、アレルギー性紫斑病（しはんびょう）という内科疾患や、先天性疾患が原因になっている場合もあります。

精巣垂捻転、精巣上体垂捻転は、精巣や精巣上体にある2、3mmの突起がねじれて痛みの原因となります。これらは精巣捻転とは違って手術の必要はありませんので、精巣捻転と見分けることはとても重要です。ドップラー超音波検査では、精巣や精巣上体のかたちと血液のめぐりは正常で、精巣や精巣上体に接して小さな突起物が描出される場合があります。

精巣炎は、流行性耳下腺炎（りゅうこうせいじかせんえん：いわゆる“おたふく風邪”）に伴って起こるものが代表的です。思春期以降の流行性耳下腺炎の約20%に合併し、耳下腺炎発症の3〜5日目に痛みを伴って精巣が腫れてきます。精子形成障害を起こすことがあります。

【注釈】
精巣上体：精巣の横につながっている構造物で、精巣でつくられた精子が精管に運ばれる途中に通過するところ
精索：精巣とお腹の中をつなぐ細長い構造物で、精子を運ぶ精管と血管を含む
精巣垂、精巣上体垂：精巣や精巣上体に付着している2、3mmの突起
壊死：体のなかで組織に血液が通わなくなり死ぬこと
ドップラー超音波検査：超音波検査は体の中を超音波を使用して画像にする方法で、ドップラーさらに血液の流れを見えるようにしたもの抗菌薬：細菌を殺す薬のことで、いわゆる抗生剤のこと

「停留精巣と遊走（移動）精巣」
【精巣】
以前は「睾丸（こうがん）」とよばれていましたが、今日では精巣と呼ぶのが一般的です。
精子を作るはたらき（造精機能）と、男性ホルモンを作るはたらきがあります。片側停留精巣ではほとんどの場合おりていない側の造精機能が障害されています。

【停留精巣とはどんな病気でしょうか？】
停留精巣は出生時に発見される男性性器の異常の中で最も頻度の高いものです。精巣はお子さんが、お母さんの子宮の中にいる段階では腎臓のそば（腹腔内）に位置しています。
胎児が成長すると共に、精巣はからだの中を下降して、陰嚢内に降りて来ます。精巣の下降が途中で止まってしまい、精巣が陰嚢内に降りていないものを停留精巣といいます。

【精巣が降りて来ない理由】
停留精巣では精子をつくる機能に障害があります。ただし片側が停留精巣であっても降りている側の精子形成はたいがい正常で、成人後ほとんど男性不妊症になりません。
陰嚢のしわはラジエーターのように低温環境を作っていますので、精巣が陰嚢内に位置していないと精子形成がしにくくなります。そのため精巣のおかれる環境を改善することにで造精機能障害を改善することを目的として治療をします。

【停留精巣の頻度】
　年齢
　頻度
　未熟児 10%
　通常の新生児 3%
　6ヶ月児 0.8%
　思春期 0.8%
　出生時に発見された停留精巣の多くは６ヶ月までに自然に下降し、それ以降変化がありません。
　6ヶ月時でも陰嚢内にない停留精巣はその時点で治療です。

【停留精巣を手術する理由】
1)患側での精子形成能の低下
手術で精巣を降ろすことで造精能が高まるという客観的証拠は実は得られていません。
ただ、2 歳以降に手術した症例ではあまり改善がなので、手術年齢は以前と比べて低年齢化してきています。
2)精巣腫瘍の合併
停留精巣には普通の精巣と比較して、約2-4 倍高い頻度で精巣癌が発生すると言われています。ただし、日本人では精巣癌そのものが約1 万人に一人程度と非常にまれですので、 精巣癌になる頻度は2500-5000 人に一人くらいで、驚くほど高いものではありません。
思春期前に停留精巣の手術をしておくことによって精巣癌の発症率は半分程度に低下します。また精巣が陰嚢内にあるので、早期発見が容易になります。精巣癌の治療成績は他の癌と比較すると進行癌であってもかなりよいですが、10-50 台の青壮年期に発症しますので早期発見して最小限の治療にとどめるにこしたことはありません。
精巣の萎縮が著しかったり腹腔内にある場合は、精巣を摘除することも一つの選択肢です。発育障害のつよい精巣は機能的に期待できず、発がんの可能性が高いからです。
3)心理的、外見的な理由 　片側の場合に精巣を降ろす事に劇的なメリットはなくとも、健常な男の子の御両親の多くは手術を選択されます。これはコンプレックスのもとになる可能性が危惧されるからです。その意味で、物心がつく前に手術を済ませておく事は良いことですが、成人して両親から独立する時には幼時に停留精巣の手術をしたことを本人に伝えるべきです。

【遊走精巣（移動精巣）とは？】
遊走精巣はお風呂に入っていたり、指先でつまみ出すとは、陰嚢底まで降りることができるが、時によってはかなり上の方まで持ち上がっていることのある状態です。きちんとした診察が出来ていないとしばしば停留精巣と混同されます。思春期を迎えて、精巣が発育すると自然に陰嚢内に落ち着いてきますので、原則的には手術不要です。
　ただし、最近になって遊走精巣の一部に、成長とともに逆に降りてこなくなるもの（上行精巣ascending testis）が存在することが指摘されており、注意が必要です。

【非触知精巣の場合】
　三通りの場合が考えられます。
　1)精巣がなくなってしまった（萎縮精巣）
　　新生児期に精巣が萎縮してしまったと考えられます
　2)精巣がおなかの中にとどまっている場合（腹腔内精巣）
　3) 精巣が最初からない（精巣無形成）

「子どものおねしょ（夜尿症）」
夜尿症は、「5歳を過ぎて週に2回以上の頻度で、少なくとも3か月以上の期間において夜間睡眠中の尿失禁を認めることです。７歳児における夜尿症の頻度は10%程度とされ、その後は年間15%ずつ自然に治り、成人までにほぼ全例が治ります。男児に比較的多いです。
原因として、夜寝ている間の尿量が膀胱（ぼうこう）に貯められる尿量より多いと、夜尿症につながります。夜尿症は、(1）睡眠中に膀胱がいっぱいになっても、尿意で目をさますことができないという覚醒障害、(2)膀胱の働きが未熟である（膀胱の容量が小さい、ある程度膀胱に尿が溜まると膀胱が勝手に収縮してしまう）、(3)夜間尿量が多い（夜間多尿）、 などいくつかの原因が複合して発生します。

診断に重要なのは問診と、排尿の記録（排尿日誌）です。
トイレが近い、トイレまで間に合わなくて尿をもらすという昼間の症状があれば、尿を貯める膀胱の働きが明らかに未熟である可能性が高いです（→「小児の排尿異常と尿失禁」へ）
夜間のおむつの重さの変化（使用後のおむつの重さから使用前のおむつの重さを差し引いた量）と起床時の排尿量を加えたものが夜間尿量で、これが多ければ、夜間多尿型の夜尿症が疑われます。
小学校に入っても夜尿症が治らず本人のストレスの原因となる場合には、小児科あるいは泌尿器科を受診することをお勧めします。夜決まった時間に起こすのは良くありませんが、適切なタイミングで起きれるように夜尿が起こるとブザーが鳴って知らせる夜尿アラームを治療に用いることがあります。膀胱型の夜尿症では、定時排尿などの訓練や膀胱容 量を増加させる作用のある薬剤（抗コリン薬）など昼間の排尿異常や尿失禁と同じような治療を行います。夜間多尿型では塩分や水分のコントロールが大切ですが、最近は夜間尿量を減少させる効果のある薬剤を就眠直前に使用することも可能です（抗利尿ホルモン療法）。

「排尿習慣の異常と昼間の尿失禁」
昼間におもらししているこどもの中には、身体のつくりそのものに異常のあるお子さんもおられますが、実際はきわめてまれです。大部分のお子さんは異常な排尿習慣を身につけて育ってしまったために、排尿の各要素が協調してはたらくことができなくなっているのです。幸いそのようなお子さんはちゃんとしたトレーニングをすることで、正常なパタ ーンを身につけることができます。

【異常な排尿とは？】
排尿するときに尿道を中途半端にしか開いておらず、絶えず排尿を我慢しながら尿を出していると、膀胱の筋肉が過度の力をかけないと排尿できないので、膀胱の緊張を招きます。これは尿もれなどの症状の原因となります。膀胱の発育が遅れてひっきりなしに排尿したり、ぎゃくに全ての尿が排尿できず（残尿）、膀胱内での感染（無熱性）を引き起こす こともあります。ひどい場合には、膀胱内の圧の上昇から腎臓への尿の逆流や感染（有熱性）を引き起こす事すらあります。

【どのようして子供はそういう異常なパターンを身につけるのでしょうか？】
異常な排尿習慣を形成する経緯はよくわからない場合も多いですが、排尿を意識的にコントロールするようになる発達過程の遅れと考えられます。
重要な要素として性格があげられ、いそがしがりやさんや多動児の場合が多いです。排尿をきちんとするためには、落ち着いてリラックスすることがなによりも大切なのですが、そのような子供は一刻も早く遊びに戻りたいあまり、きちんとした排尿の動作をさぼりがちです。
さらに社会や家庭内での精神的なプレッシャーも正常な排尿発育の大きな敵です。子供達が家庭内でのいざこざや、親の離婚、アルコール中毒などに過敏に反応して排尿異常の症状が悪化することがあるのは有名です。いじめや、転校もそのきっかけになることがありますが、明らかな原因なしにそうなった子供も多いです。

【感染と便秘】
感染と便秘は、このような状態に合併しやすく、症状を悪化させる重要な要素です。異常な排尿習慣があると膀胱内にばい菌が入りやすくなり（尿路感染、膀胱炎）、その刺激がまた異常な排尿習慣を助長します。また、このようなこどもでは便秘を合併していることが珍しくなく、その場合には宿便による慢性的な刺激が、排尿の神経に悪影響を及ぼした り、便失禁の原因になります。

【診断方法】
専門の医師にくわしくお話をきかせてください。現在の排尿状態に至った経緯と、排尿パターンを聞かせていただければ、それだけで病状を把握できる場合がほとんどで、最近では自己記入したアンケートもあります。
1)検尿と超音波検査: 痛みも危険性もなしにでき、多くの情報が得られる検査です。検尿で感染の有無がわかります。超音波検査により、まれな先天異常の有無から、膀胱壁の状態、残尿の有無まで、多くの情報を得ることができます。
2)排尿日誌：２、３日間にわたり全ての排尿の量と時間を紙に記録してもらいます。これにより本人や親御さんも意識していないような排尿の異常がはっきりします。
3)おなかのレントゲン写真:便のたまり具合や二分脊椎という異常の有無を把握します。
4)尿流測定: 上手に排尿ができているかどうかを客観的に記録します。
5)膀胱内圧測定と膀胱尿道造影: 最も正確な精密検査です。膀胱内圧測定は細い管を尿道から膀胱に通し、膀胱に水を注入していって、膀胱の大きさ、内部の圧（緊張）、排尿するときの圧、括約筋の緊張をみる検査です。水の代わりに造影剤を入れてレントゲン撮影をするのが膀胱尿道造影で、膀胱の形、尿道の形、排尿時の尿道の開き具合を同時に観察できます。この二つの検査は同時に行えば、尿道に一回だけ管を通すだけで全ての検査を終えることができます。ただ実際には、ほとんどのお子さんはこのような精密検査を行わなくても適切な対策により治癒することが可能です。

【治療方法】
1)行動療法（定時排尿）
排尿中にリラックスして膀胱に負荷を与えない習慣を身につけることを目的として、２時間おきに時間を決めて排尿するです。
2)膀胱の緊張をとる薬物療法
膀胱の緊張をとる薬副作用として、口の乾き、便秘などがあります。
3)感染と便秘のコントロール
慢性の感染状態は、抗生物質を少な目の量で服用することで治療と予防が可能です。便秘がある場合には、下剤や浣腸を積極的に使用して宿便のたまった状態を是正します。

「小児の血尿とタンパク尿」
【血尿】
血尿をきっかけとして膀胱や腎臓の癌が 発見されることが中高齢者ではよくありますが、小児ではまれです。血尿の原因としては尿路の細菌感染がありえますので、詳しい尿検査がまず必要です。感染がない場合、小児期の血尿の原因としては泌尿器科的なもの（腎臓で作られた尿が体外に運ばれていく途中で血液が混ざること）よりも、内科 的なもの（腎臓で作られる尿そのものに 血液 がまざっていること）であることの方が多いです。
泌尿器科的な疾患として、腎や膀胱の先天異常（水腎症や膀胱尿管逆流症）の発生頻度は比較的高く、それが原因となって感染を合併することがあります。成人のように悪性腫瘍や結石が尿路に発生することはまれですが皆無ではありません。ウイルムス腫瘍や横紋筋肉腫など尿路に発生する小児がんも存在します。これらの病気は腹部超音波検査などによりスクリーニングが可能です。また、尿中のカルシウムの濃度が高い人（高カルシウム尿症）に顕微鏡的血尿が認められることがあり、尿路結石のリスクと関連づけられています。

内科的な疾患としては、IgA 腎症などの糸球体腎炎（いわゆる腎臓病）が重要です。
これらは将来腎臓の機能をおびやかす病気ですが、経過中に血尿が増悪したりタンパク尿の出現がみられるので、定期的な尿検査が早期発見には重要です。

【タンパク尿】
血尿がなくタンパク尿だけが認められた場合には内科的にはネフローゼ症候群などの腎臓病がうたがわれますが、尿路の先天異常によってどちらかまたは両方の腎臓に障害がおこっている場合がありますので、やはり超音波などによる精査が必要です。
それらが否定されれば、病的意義のない血尿やタンパク尿と考えます。